Regelungen zur Abholung vom Besuch der Kooperativen Ganztagsbildung

Kinddaten

Name, Vorname	,
Geburtsdatum:

☐ Mein Kind wird abgeholt, sofern nicht im Einzelfall schriftlich anderweitig geregelt.

☐ Mein Kind darf an folgenden Tagen entsprechend den gebuchten Zeiten allein nach Hause

gehen (bitte ankreuzen):

Montag	☐
Dienstag	☐
Mittwoch	☐
Donnerstag	☐
Freitag	☐

Angaben zu den dauerhaft abholberechtigten Personen ohne Personensorgerecht:

Name, Vorname	,
Telefonnummer

Name, Vorname	,
Telefonnummer

Name, Vorname	,
Telefonnummer

Name, Vorname	,
Telefonnummer

Die Regelungen gelten bis zu einem schriftlichen Widerruf.

Abweichungen sind möglich, müssen jedoch im Vorfeld schriftlich von einer personensorgeberechtigten Person/vom gesetzlichen Vertreter bekannt gegeben werden.

Die Regelungen finden ausschließlich im Anschluss an das Kinder- und Jugendhilfeangebot der Kooperativen Ganztagsbildung Anwendung. Besucht Ihr Kind dieses an einzelnen Tagen grundsätzlich nicht und verlässt die Schule direkt nach Unterrichtsende, erfolgt keine Kontrolle der Abholung durch die Kinder- und Jugendhilfeeinrichtung.

München, Datum:

1. ______________________________ 2. ________________________________

Unterschrift des/der Personensorgeberechtigten/des gesetzlichen Vertreters

Notfallliste Kooperative Ganztagsbildung

Kinddaten

Name, Vorname	,
Geburtsdatum:

Notfallkontakte

Personensorge-berechtigte:r/ gesetzl. Vertretung	Name, Vorname	,
Telefon
Telefon Arbeit

Personensorge-berechtigte:r/ gesetzl. Vertretung	Name, Vorname	,
Telefon
Telefon Arbeit

Angaben zu Personen, die im Notfall informiert werden sollen (nach erfolglosem Versuch der Kontaktaufnahme mit Personensorgeberechtigten/gesetzl. Vertreter):

Name, Vorname	,
Verhältnis zum Kind
Telefon

Name, Vorname	,
Verhältnis zum Kind
Telefon

Name, Vorname	,
Verhältnis zum Kind
Telefon

Name, Vorname	,
Verhältnis zum Kind
Telefon

Die Regelungen gelten bis zu einem schriftlichen Widerruf.

München, Datum:

1. ______________________________ 2. ________________________________

Unterschrift des/der Personensorgeberechtigten/gesetzl. Vertreters

Aufnahmeblatt – Gesundheit

Kinddaten

Name, Vorname	,
Geburtsdatum:

Besonderheiten im Rahmen der Verpflegungsteilnahme

☐ Es bestehen folgende Unverträglichkeiten/Allergien gegen Inhaltsstoffe in Lebensmitteln (ärztliches Attest erforderlich!) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

☐ Etwaige sonstige Vereinbarungen zwischen der KoGa-Einrichtung und den Personensorgebe-rechtigten/dem gesetzlichen Vertreter zum Thema Verpflegung:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sonstige gesundheitliche Aspekte

☐ Unser Kind leidet an einer (chronischen) Erkrankung/sonstigen gesundheitlichen Einschränkungen:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Medikation

Das Personal der KoGa ist allgemein nicht befugt, Medikamente zu verabreichen.

☐ Hiervon ausgenommen ist folgende, konkret definierte Notfallmedikation (ärztliches Attest erforderlich!): ____________________________________________________________________

☐ Hiervon ausgenommen ist eine dauerhafte, konkret definierte Medikation (ärztliches Attest

erforderlich!): ___________________________________________________________________

In medizinischen Notfällen wird der (Kinder-)Notarzt oder der Rettungsdienst verständigt.

München, Datum:

1. _________________________________ 2. _________________________________

Unterschrift des/der Personensorgeberechtigten/des gesetzl. Vertreters

Aus Gründen der Übersichtlichkeit wird in diesem Formular nur die männliche Form verwendet. Diese beinhaltet immer auch weibliche gesetzliche Vertreterinnen.

Sofern nicht beide Elternteile unterschreiben, versichere ich, dass

☐ mir die Personensorge allein zusteht	☐ der/die andere Sorgeberechtigte hiermit einverstanden ist. Das Einverständnis erfolgte auf der Grundlage von Informationen über den Zweck.

Sofern nicht beide Elternteile unterschreiben, versichere ich, dass

☐ mir die Personensorge allein zusteht	☐ der/die andere Sorgeberechtigte hiermit einverstanden ist. Das Einverständnis erfolgte auf der Grundlage von Informationen über den Zweck.

Sofern nicht beide Elternteile unterschreiben, versichere ich, dass

☐ mir die Personensorge allein zusteht	☐ der/die andere Sorgeberechtigte hiermit einverstanden ist. Das Einverständnis erfolgte auf der Grundlage von Informationen über den Zweck.